Compte rendu de la XVIème réunion de la Société Française de Chirurgie Pédiatrique ayant pour thème l'hypospadias, organisée à Paris les 9 et 10 décembre 1967 et présidée par le Professeur Barcat de Marseille.

°°°°°°°°°°°°°°°version pdf du compte rendu du premier Congrès International de Chirurgie Infantile traitant de l'Hypospadias en annexe, compte rendu publié en 1969 par les Editions Masson

°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°First international Congress in Paris in december 1967 about surgery of children with Hypospadias malformation (pdf of the whole review). Masson Ed publisher in 1969

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D'éminents spécialistes européens firent le point en 1967 sur les techniques utilisées sur de jeunes enfants pour traiter les hypospadias (emplacement du méat urinaire un peu bas sur la verge).

Le Symposium avait pour but de mieux définir les règles de l'art en 1967 en analysant les statistiques des séquelles inhérentes aux techniques utilisées à l'époque dans la plupart des Hôpitaux français et étrangers. L'utilisation de statistiques devait permettre d'unifier les techniques sur des critères objectifs afin d'éviter, quand c'est possible, des séquelles probables (notamment des fistules) résultant de l'emploi de certaines techniques.

La réunion en 1967 des spécialistes en chirurgie infantile présentait une autre nouveauté en abordant les effets psychologiques de ce type d'opération sur de jeunes garçons.

Les vagues d'innovations techniques dans le monde médical et chirurgical, surtout depuis les découvertes du Pr Hamburger dans les années 1950 influencèrent le déroulement de la réunion, notamment avec plusieurs interventions de chirurgiens expliquant comment ils avaient fait évoluer les techniques opératoires dans plusieurs Hôpitaux depuis de nombreuses années.

L'étude des effets psychologiques des opérations des organes génitaux de jeunes enfants dans le Symposium de 1967 résulte aussi de la lente évolution des mentalités dans la prise en compte du patient dans sa relation aux praticiens mais qui n'aboutira qu'en 2002 à la possibilité de consulter le dossier médical et chirurgical et de la place de l'enfant dans les sociétés modernes.

Le monde hospitalier des années 1950/1960 était encore très imprégné des méthodes et techniques du 18ème siècle.

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Mon intérêt pour ce type d'opérations avait été motivé par le fait que j'avais été opéré de cette malformation au début des années 1960, ayant un hypospadias balanique bénin (orifice pour uriner un peu plus bas que la norme) et à l'époque on parlait peu de ce genre de malformation, ce qui ne permettait pas de gérer les traumatismes psychologiques résultant des séquelles physiques nombreuses à l'époque (notamment des fistules) qui pouvaient perturber le développement de la personnalité, la vie affective, la socialisation et la scolarité, d'autant que les droits des malades étaient inexistants

Ce Symposium est donc important parce qu'il intervient à un moment de mutation sociale, d'évolution des techniques et des mentalités peu avant les événements de mai 1968 et parce qu'il concerne ce qu'il y a de plus intime dans le corps humain à un âge où les enfants ne comprennent pas encore l'enjeu psychologique et la place que cela occupera dans leur maturation et leur insertion sociale.

En effet, quoiqu'il s'agisse d'une malformation peu importante la plupart du temps, elle peut avoir un certain retentissement dans la construction de la personnalité du jeune de sexe masculin du fait du rôle symbolique du phallus dans l'imaginaire de nos sociétés, a fortiori s'il y a des séquelles opératoires.

J'ai découvert le compte rendu de ce Symposium dans les années 1993 par hasard suite à des problèmes de santé, ayant de fréquentes infections urinaires et recherchant d'éventuelles causes pouvant résulter des opérations que j'avais subies dans l'enfance puis l'adolescence (5 opérations si l'on ajoute une opération à un testicule en 1983).

En fait ces infections fréquentes étaient en partie dues à une déviation de la cloison nasale et à un bout d'os de la fracture affleurant les cornets des sinus gauches, créant un pont muqueux entre la cloison et les sinus.

Ces fractures m'avaient été occasionnées au Lycée en 1963 et 1964 pendant les cours de gymnastique puis en 1969 me semble-t-il.

Du fait de séquelles pendant les premières opérations (deux opérations avec techniques de Leveuf II inadaptées à mon cas, n'ayant qu'un hypospadias bénin, cf compte rendu radiologique du 8 septembre 1962), j'ai dû être réopéré en 1967 par le Professeur Fékété (cf comptes rendus opératoires), une des premières femmes chirurgien en France, avec une nouvelle technique moins coûteuse nécessitant moins de jours d'hospitalisation, simple et sans séquelle, quelques mois avant le Symposium de 1967, et j'ai suivi plusieurs psychothérapies après 1975 avec des résultats divers avant de comprendre que je souffrais notamment entre autres d'un complexe d'infériorité qui avait résulté des premières opérations quand j'avais 10 ans et du non-dit qui les avait entouré. Le plus complexe étant sans doute aussi de résoudre le flou résultant du transfert, habituel sur les soignants (médecins, chirurgiens, etc..) et s'ajoutant à l'autorité qu'ils ont de par leur statut de soignant et de sachant, mais il me faudrait toute une vie pour comprendre ces phénomènes et pouvoir les étudier et à défaut pouvoir au moins en partie les gérer.

La découverte du compte rendu du Symposium a eu aussi un retentissement sur ma maturation psychique dont la lecture se superposa à des lectures anciennes des comptes rendus de la torture pratiquée sur les parties génitales des prisonniers de la guerre d'Algérie à la même époque où je fus opéré (ma grand-mère habitait près de la Goutte d'Or à Paris pendant la guerre d'Algérie et j'étais très impressionné de voir les prisonniers monter et descendre mains sur la tête des fourgons de la police dans le commissariat protégé par des parapets et des policiers armés de mitraillettes ainsi que par les patrouilles de harkis devant l'école communale). J'ai eu des difficultés à surmonter ces images imprégnant mon esprit, notamment pendant l'émergence politique de JM.Le Pen dans les années 1980 et 1990 du fait de son rôle pendant la guerre d'Algérie.

Mon grand-père maternel agriculteur républicain espagnol ayant décédé dans le camp de concentration d'extermination de Mauthausen-Gusen en 1939, cela créait un fond anxiogène, accru par le racisme ambiant à l'école puis au Lycée, ce qui démultiplia les effets des fautes chirurgicales avérées que je subis en 1962 puis en 1963 à 10 et 11 ans (cf les comptes rendus opératoires en annexe où le premier chirurgien reconnaît suite à l'opération du 11 septembre 1962 " ce qui aurait évité une toute petite plaie de l'urêtre qui a été aussitôt repérée", le deuxième chirurgien quant à lui, le 15 avril 1963 ne fait pas référence à ladite plaie pas plus qu'à la fistule apparue en urinant à l'Hôpital, l'évacuation des urines n'ayant pas eu lieu par la sonde.

Cette ne fut traitée traitée et décelée qu'en 1967 suite à une visite "de routine" demandée par l'Hôpital, on se demande bien pourquoi, cf le compte rendu opératoire du 30 juin 1967 du Pr Fékété "La fistule es médiane et très près du néo-méat", sans compter la "palmure ventrale pénienne" résultat du Leveuf II puisqu'ils m'avaient cousus les testicules à la verge, ça faisait comme une sorte de poche de kangourou, de plus elle m'opéra sans placer de sonde urinaire à la base des testicules mais à la sortie du néo méat, ce qui était bien moins traumatisant sur le plan psychologique et physique puisque sinon l'orifice d'insertion de la sonde perdurait plusieurs jours (grosso modo à l'emplacement d'un méat urinaire féminin).

Compte rendu radiologique du 8 septembre 1962

Radio réalisée le 8 septembre 1962

Compte rendus opérations à Necker 11 septembre 1962 au 16 décembre 1968

Compte rendu opératoire du 3 février 1983

Ma scolarité fut perturbée du fait des opérations pendant les années scolaires 1962-1963, puis 1963-1964 ainsi que du fait d'avoir une anomalie dont je n'avais pas eu conscience avant l'âge de 10 ans et qui était accrue par les fautes chirurgicales dont je ne pouvais parler alors que de plus je me sentais différent et isolé surtout au Lycée du fait de mes origines sociales (père ouvrier et mère malvoyante) et nationales (réfugié). A l'époque on entrait en sixième sur dossier et proposition de l'école au Lycée mais il n'y avait pas de soutien scolaire.

Mes parents, étrangers, faisaient des efforts pour s'intégrer dans la société française des années 1950-1960 et ma "différence" devait sans doute les perturber, ce qui s'ajoutait au tabou entourant le sexe dans ces années très puritaines. A l'époque les étrangers (Espagnols, Italiens) ne pouvaient s'exprimer en public dans leur langue, ce qui n'est plus aujourd'hui la situation des immigrés maghrébins ou africains.

Comme cette anomalie était peu fréquente et concernait surtout des populations originaires d'Italie ou du Proche Orient et quelques agriculteurs, ça devait être encore plus compliqué à assumer que je ne pouvais l'imaginer à l'époque.

J'ai écrit un roman en 1993 pour essayer de sortir de cette pression subie depuis l'enfance s'ajoutant au non-dit, n'ayant les mots pour dire et comprendre ce que je subissais, au déni des fautes chirurgicales et au contexte de l'époque (chômage, divorce, harcèlements) un peu influencé par le thème métaphorique de l'étranger de Camus.

Quelques aspects de mon roman m'ont permis de surmonter en partie ces difficultés psychologiques (Cycle de Vie Interrompu, titre suggérant que ma vie aurait été bien différente si je n'avais subi ces fautes chirurgicales et influencé - surdéterminé, dirait-on - par le Kindertoten Lieder et le Chant des Marais). Il a été réédité quelques années plus tard un peu modifié sous un autre titre (Suite en là..).

Tout cela m'a amené à faire quelques recherches sur l'origine de cette petite malformation et sur l'évolution des techniques chirurgicales utilisées, mais je n'ai pas les connaissances suffisantes pour en aborder l'aspect psychologique, en mutation de plus depuis une dizaine d'année du fait aussi de l'évolution des mentalités, mais sur le fond, comme la référence au phallus est liée à la notion du pouvoir, avoir un pénis différent ou malformé est une forme de dénégation de pouvoir par les autres (quand ils le savent), puisque la société impose un moule relationnel autour de ce symbole (il est fréquent d'entendre dire, untel il en a une "grande", ou "grosse", aussi bien de la part d'hommes ou de femmes) ou de lier l'exercice d'une autorité (conférée par la société tels les dirigeants économiques ou politiques) à leur sexe et par extension sexualité (dirigeants, hommes politiques ayant de nombreuses maitresses), etc..

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Depuis des millénaires, divers rituels d'initiation religieux, sociaux ou guerriers ont eu pour objet le sexe masculin. Il suffit par exemple de regarder les bas-reliefs mayas où des princes se percent la langue et le prépuce dans des rites initiatiques. Sans doute cela a contribué à entourer d'un certain tabou toute pratique chirurgicale sur cette partie du corps humain.

Le fait que plusieurs rois de France (les Valois) aient eu un hypospadias a sans doute contribué à ajouter du mystère à cette affection qui serait plus fréquente en Italie et au Proche Orient et depuis les années 1950 dans les régions agricoles du fait de l'emploi de certains pesticides.

C'est sans doute aussi pour ces raisons que des traitements chirurgicaux ont été mis au point depuis longtemps (Férinel, médecin des Valois, Ombredanne qui en 1932 s'interrogeait sur l'âge optimum de l'opération) mais qui ont peu évolué avant les années 1960.

Les temps ont changé et heureusement on parle plus librement de ce qui a trait au sexe et des malformations en général et des études épidémiologiques sont réalisées plus fréquemment (il apparaît que cette malformation se développe actuellement dans les zones rurales où sont utilisés des pesticides qui affectent la croissance de l'embryon).

Le texte du compte rendu du Symposium qui avait été peu diffusé à l'époque intéressera sans doute les spécialistes, les psychologues et les historiens de la médecine et de la chirurgie, mais aussi les personnes ayant cette pathologie et éprouvant une réticence à parler de leur malformation ou à en aborder l'aspect psychologique.

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2013:

Le site est en reconstruction. Il a été publié une première fois en novembre 2006, peu après que l'un de mes enfants ait du être traité pour une très grave maladie, ce qui m'a replongé dans des souvenirs de l'époque où je fus opéré, puis, du fait de divers problèmes de santé et d'un oubli à renouveler son paiement, n'ayant pas reçu de mail ou de courrier m'en avisant, le site a été fermé quelque temps après.

Je n'ai pas mis en ligne toutes les pages du compte rendu du Symposium (fort volumineux) dont il existe encore quelques exemplaires, et le site sera complété dans les prochains mois.

Quoique n'ayant reçu aucune demande en ce sens pendant la première édition du site, je préfère ne pas y faire apparaître le nom du chirurgien chef de service qui a été le plus critiqué pendant le Symposium de 1967 et qui fut remplacé par le Professeur Fékété. Il m'avait fait le premier diagnostic dont je me souviens encore quoique bons nombre de mes souvenirs d'enfance aient disparus suite aux opérations, d'autant qu'il a exercé encore récemment de hautes responsabilités dans le monde scientifique, médical et chirurgical (il a longtemps été conseiller de plusieurs ministres de la Santé et selon la presse il était ami du Pdt Chirac), et il a été sollicité dans des émissions télévisées dans les années1993, notamment dans l'émission Santé Magazine sur la 5, après quelques années d'oubli où j'avais eu la surprise de le revoir.

Toute suggestion est la bienvenue ainsi que des copies d'articles ou de mémoire pouvant enrichir le sujet (j'ai notamment ainsi trouvé plusieurs mémoires d'étudiants qui dans les années 1960 avaient des idées novatrices, y compris d'étudiants ayant fait leur stage là où je fus opéré, tel le Professeur Stephan).

Norbert Artal

Novembre 2013

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Compléments 2017

Il semblerait que le monde hospitalier a encore des progrès à réaliser dans ses relations aux malades / patients :

le 2 avril 2007 j'ai à nouveau subi une faute chirurgicale dont je n'ai découvert les preuves qu'en relisant les comptes rendus opératoires du 2 avril 2007 à l'Hôpital St-Louis à Paris et une opération le 17 juin 2009 ainsi que les comptes rendus des Irm et radios réalisés avant et après les deux opérations.

Le chirurgien ayant fait une fausse déclaration dans son compte rendu opératoire en 2007 puisque n'ayant pas réalisé l'opération qu'il y décrivait (septoblastie du fait d'une occlusion nasale gauche résultant d'une déviation de la cloison nasale), le deuxième chirurgien a dû réaliser réellement la septoblastie, retirer un "éperon osseux" qui affleurait les cornets des sinus gauche, extraire deux polypes ethmoïdaux dont l'un mesurait 1,7 centimètres ! etc..

Pendant 2,5 ans ma santé se dégradait (infections chroniques à l'origine d'une dent mal soignée avec débord de pâte dentaire dans les sinus et difficultés respiratoires) plus des traitements divers de corticoïdes, antibiotiques (pendant près de deux ans), anti-inflammatoires et ignorant ce que j'avais, j'imaginais une maladie plus grave, d'autant que mon fils avait été atteint d'une grave maladie un an avant la première opération.

Là où il a du progrès, c'est que le Tribunal Administratif de Paris a condamné l'AP-HP de Paris agissant pour le compte de l'Hôpital St-Louis le 22 mars 2016 (cf compte rendus et décision) après un procès un peu long mais nécessitant une expertise médicale.

compte rendus opératoire du 2 avril 2007

compte rendu opératoire du 17 juin 2009

commentaires au rapport d’expertise le 22 septembre 2015

décision du Tribunal Administratif de Paris du 22 mars 2016

Je n'avais pu me faire représenter par un avocat du fait de mes revenus et ayant en parallèle deux autres procès contre France Télévisions (je considère avoir été plagié par la série Plus Belle La Vie de juin 2009 à mai 2010 (j'avais écrit un polar, L'héritage du Lobotomisé, peu après l'opération du 2 avril 2007 tout en travaillant comme analyste programmeur) procès traînant depuis fin 2009 et ayant été annulé par la Cour de Cassation en octobre 2013 après les décisions un peu fantaisistes du Tgi et de la Cour d'Appel de Paris en 2011 et 2012 et procès suite aux saisies de mes comptes par Fr3, condamnés 5 fois en dépit de leurs recours en Appel.

décision du Tgi de Paris du 1 juillet 2011

décision de la Cour d'Appel de Paris du 6 juillet 2012

deux des romans que j'ai écrit après une opérations des lombaires début 2012 après une paralysie de la jambe droite:

https://www.amazon.fr/dp/B06Y1HP6LN Sous le halo des réverbères sur les quais embrumés

https://www.amazon.fr/dp/B01N346MCE YU55

L'écriture était le seul dérivatif me permettant de surmonter diverses difficultés résultant de l'isolement, d'un divorce, de longues périodes de chômage (je suis devenu informaticien en 1996 après 3 ans de chômage et en fin de droits, devenu balayeur pendant un an dans un Hôpital départemental en dépit d'un BTS de commerce international et d'un dess de gestion obtenu en cours du soir), etc.. et du fait des frais, du stress et du temps passé en procédures, je n'ai recommencé à écrire qu'en 2013, suite à la décision de la Cour de Cassation

Si je dis que la décision du Tribunal Administratif de Paris en 2016 est un progrès, c'est parce qu'ils m'avaient débouté dans mon procès contre l'Hôpital Necker en 1998 du fait de la loi de prescription de 4 ans du fait du statut de fonctionnaires des chirurgiens de Necker, la loi ayant changé en 1968 puisque auparavant la prescription des faits était identique à celle du civil, soit 30 ans.

Pourtant j'ai un testicule atrophié du fait des opérations (testicules cousus à la verge du 11 septembre 1962 au 15 avril 1963) et des maladies de croissance du fait de la compression des testicules limitant la production de testostérone (maladie de Scheuermann) et j'ai eu un léger accroissement des mamelons vers 14 ans, sans compter les aspects psychologiques difficiles à surmonter d'autant plus du fait d'un environnement très hostile quand je parlais de mes opérations, et ce dès le Lycée, heureusement je faisais beaucoup de sport où j'arrivais à oublier tout ce fatras.. et ce qui s'e'st avéré bénéfique sur le plan physique et psychologique.

En relisant les comptes rendus opératoires des Dr Saïed et Guyot, de 1862 et 1963, je me suis aperçu qu'ils sont tous les deux inexacts, comme le démontre celui du Dr Fékété en 1967, ce que je n'avais pas compris en 1992, fatigué par des harcèlements nocturne de 1990 à 1996 contre lesquelles j'avais écrit au Procureur de la République de Pontoise, ayant dû déménager dans le Val d'Oise en 1986, puisque j'avais une fistule en plus dès le 11 septembre 1962, non traitée en 1963 et opérée avec succès en 1967.

Je me suis aussi aperçu plus tard ayant un peu récupéré, que l'expert médical nommé par la Cour d'Appel Administrative en 1996 évitait de mentionner si le testicule atrophié (qualifié de petite taille dans deux comptes rendus échographiques) est de la taille de celui d'un enfant de 10 ans, âge des opérations,,tout comme il évite de préciser que mon hypospadias est de type balanique comme l'attestent les cicatrices sur ma verge et les radios et compte rendu opératoire du 8 septembre 1962, ce qui souligne le fait que la technique de Leveuf consistant à me coudre les testicules sur la verge était inadaptée et sans doute pratiquée pour former de jeunes chirurgiens, mais si je pouvais encore porter plainte en 1993 du fait de ma majorité à 21 ans il n'y a plus rien à faire désormais si ce n'est d'essayer oublier de terribles douleurs et angoisses à partir de 10 ans et un sentiment d'impuissance tenace depuis l'enfance, amplifié par la décision du Conseil d'Etat et la loi de prescription quadriennale.

décision du Tribunal Administratif de Paris du 6 juillet 1994

décision de la Cour Administrative d'Appel le 23 avril 1998

décision du Conseil d'Etat le 23 juin 1999

compte rendu échographique du 22 juillet 1992

compte rendu échographique du 16 juillet 1993

rapport d'expertise du 15 avril 1997

technique de Leveuf II

16ème Symposium de chirurgie pédiatrique hypospadias Paris 9 au 10 décembre 1967, compte rendu publié en 1969 par les Editions Masson

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Retranscription du compte rendu publié en 1969 (pages 277 à 281) :

1) Allocution du Doyen Beau

2) Introduction du Professeur Barcat

3) Participants au Symposium

4) Symposium:

1-Indications thérapeutiques - Aspects psychologiques

--------------------------------------------------------------------------------pour toute remarque ou suggestion écrire à: booklivres@aol.com

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1) Allocution de M. le Doyen BEAU

Président de la Société Française de Chirurgie Infantile

Messieurs, si vous voulez bien, nous allons ouvrir cette séance qui est essentiellement une séance de travail. Aussi vous me pardonnerez si je ne vous fais pas de discours d'introduction. D'ailleurs je crois qu'un discours d'introduction serait très mal venu car nous trouvons ici entre amis, nous nous connaissons tous très bien.

Je voudrais tout de mème dire tout le plaisir que nous éprouvons à nous retrouver en cette époque du début de l'hiver, qui est évidemment un peu rigoureuse, de même que nous nous retrouvons toujours avec plaisir à la réunion de printemps.

Je voudrais surtout profiter de, l'ouverture de cette séance pour adresser tous nos souhaits très cordiaux de bienvenue à ceux de nos amis venus des pays voisins, et quelquefois même de pays lointains, qui veulent bien témoigner par leur présence l'amitié qu'ils portent aux Français, et aussi l'intérêt qu'ils accordent à l'activité de notre Société de Chirurgie infantile, qui bien qu'étant encore très jeune, manifeste par son dynamisme un intérêt tout particulier pour des problèmes qui nous touchent de très près.

Mes chers amis, avant que notre travail ne commence, je voudrais vous rappeler qu'il y quelques mois seulement nous avions le plaisir et la joie d'être ensemble à Toulouse, où nous avons passé des journées de printemps qui nous ont laissé un souvenir extrêmement agréable, tant par la qualité des réceptions que par l'intérêt du travail qui y a été fait. Et tout cela nous le devons, nous le devions dois-je. dire, à celui qui avait organisé ces séances, celui qui y avait mis tout son coeur, toute son âme, tout son dynamisme, qui nous avait accueillïs avec une si chaude et si cordiale amabilité.

Le Professeur VIRENQUE n'est plus ! Vous savez que brutalement il a été ravi à l'affection des siens et à la nôtre. Nous connaissons les dures épreuves qu'il avait du subir, épreuves dans ses affections les plus chères et épreuves personnelles. Nous ne pouvions pas nous douter qu'en si peu de temps il nous serait arraché.

Je vous demanderai d'avoir une pensée pour lui, qui a bien oeuvré pour la Chirurgie infantile et pour notre Société, et qui l'avait prouvé d'une façon si éclatante lorsqu'il nous a reçus à Toulouse, et d'observer à sa mémoire une minute de silence.

Messieurs, cette séance est une séance de travail. Aussi je n'abuserai pas plus longtemps de vos instants.

Mon collègue et ami, le professeur BARCAT a bien voulu préparer et diriger un Symposium sur une question qu'il connaît particulièrement, bien : l'hypospadias. C'est une question qu'il nous importe à nous tous aussi de bien connaître et sans plus attendre je lui donne la parole en tant que modérateur de ce Symposium, pour qu'il nous dise de quelle façon il en a conçu lu réalisation.

2) Introduction par le Professeur J. Barcat

Je dois d'abord remercier tous les collègues qui ont, d'une façon ou de l'autre, participé à l'élaboration de ce Symposium.

Quinze d'entre vous ont répondu au questionnaire et nous ont envoyé leurs statistiques.

D'autres se sont inscrits pour prendre part à la discussion ou faire une communication.

Pour la clarté de l'exposé, chacun des chapitres de notre étude présentera d'abord sous forme de table ronde, le travail établi à partir des quinze statistiques, et se terminera par les discussions et communications particulières.

Les 15 statistiques nous ont permis de réunir 3.459 observations (tableau I).

Toutes les observations n'ont pas pu être utilisées à propos de chacun des chapitres, soit du fait d'une classification différente des formes anatomiques, soit parce que les résultats n'étaient pas toujours exposés en fonction des techniques employées. Nous indiquerons donc, à propos de chacune des synthèses que nous avons pu faire, le nombre de cas sur lequel elle a été établie.

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3) TABLEAU I. - STATISTIQUES ADRESSEES PAR MM.

MOLLARD (Lyon)................................................ 41 observations

KILICHAN (Istanbul) ..................... .................... 87 -

AUBRESPY et PIERRE (Marseille)........................ 117 -

RIGHINI et COMOLLI (1946-1954) (Livorno) ..... .260 -

RIGHINI (1955-I967) (LIVORNO) ................................. 149 -

PREVOT et BABUT (Nancy) ................................. .. 87 -

DICESCO (Bucarest)............................................. 130 -

CAHUZAC et SOREL (Toulouse) ............................ 145 -

CHICOT (Paris).................................... ................. 364 -

PETIT, CENDRON VALAYER (Paris) ...................... 629-

PELLERIN, Mme FEKETE, MITROFANOF (PARIS)... 343 -

B0UREAU et CHATELAIN (Paris) ............................152 -

DESORGHER, VINCHON, BAYART (Lille) . ................68 -

INGELRANS, SAINT-AUBERT, LEJEUNE (Lille) ...... 111 -

DUHAMEL (Paris) .................. ................................233 -

BARCAT et GLICENSTEIN (Paris) ............................543

......................................................TOTAL..3459 observations

4) SYMPOSIUM:

.......... voir texte intégral dans la version pdf: 16ème Symposium de chirurgie pédiatrique hypospadias Paris 9 au 10 décembre 1967

IV. - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

J. Barcat. - Comme toujours, il faut adapter le traitement au terrain, c'est-à-dire à l'enfant hypospade lui-même, â son psychisme, à son âge et au type anatomique de l'hypospadias.

I. --- Le terrain

Nous avons vu que, sur le plan physique, l'enfant hypospade n'est guère différent des autres ; les malformations associées n'y sont pas plus fréquentes qu'ailleurs. Et il va de soi que, si l'hypospadias accompagne une autre malformation majeure, il passe au second plan et doit même éventuellement être négligé.

a) Aspect psychologique.

Par contre, sur le plan psychologique, un certain nombre de ces enfants ne sont pas tout à fait normaux. Nos statistiques n'ont guère évoqué ce sujet, mais l'expérience de chacun d'entre nous lui rappellera des cas, surtout de grands hypospades postérieurs, dont le psychisme est altéré, tant en raison du retentissement mental de la malformation, que d'un retard intellectuel lié, de façon évidente ou non, à des troubles hormonaux. Ces faits doivent entrer en jeu dans la conduite du traitement.

D. P. - Le psychisme des enfants atteints d'hypospadias semble assez souvent perturbé. Dans 13 cas, il existait un retard psychique manifeste noté sur l'observation. C'est pourquoi il nous a paru intéressant de faire une étude systématique du niveau mental (Q.I.) et scolaire de tous les enfants atteints d'hypospadias.

En 1967,17 examens (test de Binet-Simon) ont été pratiqués par le Dr Benveniste, avec les résultats suivants :

En ce qui concerne le niveau mental (Q.I.), la moyenne se situe à 95 (7 de plus de 100, 3 entre 90 et 100, limite inférieure de la normale, 6 entre 8o et 90 et 1 de 74). Après élaboration statistique, on constate que le Q.I. moyen de ces 17 sujets ne diffère pas de façon significative de la moyenne générale (Q.I. = 100). (A l'épreuve du test de Student, pas de différence significative, même à 10).

Les désordres psychologiques sont plus difficiles à chiffrer objectivement. Cependant le niveau scolaire dépendant à la fois du niveau mental et des conditions psychologiques permet dans une certaine mesure de juger de ces dernières, lorsque le Q.I est normal.

Sur les 17 enfants examinés, au moins 10 présentaient un retard scolaire. Celui-ci peut être dû soit à un retard de la parole, à une dysorthographie ou une dyslexie (5 cas), soit peut-être à des facteurs affectifs induits par la malformation. Ceux-ci sont difficiles à apprécier, et peuvent être la conséquence des hospitalisations répétées, d'échecs opératoires ou simplement de la nécessité de miction en position accroupie.

Seule une étude plus poussée en ce sens permettrait de conclure s'il faut à tout prix abaisser l'âge de l'uréthroplastie. Déjà la proportion importante de retards scolaires semble justifier cette attitude.

b) Age de l'intervention.

J. J.Barcat. - Ceci nous amène à discuter de l'âge optimum des interventions. Sur ce point, nous ne sommes pas tous d'accord, car il semble que deux facteurs jouent en sens inverse pour déterminer cet âge optimum : le facteur psychologique et le facteur sécurité. •

Le facteur psvchologique, P. vient d'en parler. Nous pensons tous que la malformation sous son aspect urinaire peut être source de conflits dès l'âge scolaire, et même peut-être avant. Mais c'est surtout sur le plan génital qu'à partir de l'adolescence l'hypospadias peut entraîner des complexes importants, complexes dont l'hypospade devenu adulte n'arrivera pas toujours à se libérer, et qui peuvent aboutir à une impuissance purement psychique. Nous en avons vu quelques exemples en parlant des résultats tardifs (p. 87).

Cet aspect psychologique incite donc à opérer très tôt pour que le traitement soit complètement terminé avant l'âge scolaire si possible, et en tout cas avant la puberté.

A l'opposé, le facteur sécurité agit dans le sens d'un retard de l'intervention. Il est certain qu'une uréthroplastie est beaucoup plus facile à effectuer sur une verge bien développée, avec une étoffe abondante. Et si de ce fait on est plus sûr, en intervenant tard, d'avoir des succès du premier coup, cela vaut mieux, psychologiquement aussi, que de soumettre l'enfant à des interventions itératives dues aux échecs d'opérations trop précoces.

P. Petit. - Il faut savoir qu'un urèthre reconstitué n'a pas l'élasticité d'un urèthre normal, et qu'il faut donc qu'il soit le plus large possible. Tout le monde prend son tissu (je crois que toutes les techniques reviennent à peu près à cela) sur la peau de la verge proprement dite : il faut donc qu'il y en ait suffisamment. Et comme on dit, la plus belle verge ne peut donner que ce qu'elle a ! C'est pourquoi il faut qu'elle soit grosse. Donc j'opère en principe quand la verge est suffisamment développée, à la période pré-pubertaire, à 12, 13 ans, l'âge est variable ; c'est essentiellement fonction de la dimension de l'organe.

J. Boureau - A Bretonneau, nous opérons à l'âge de la puberté, lorsque la verge a atteint un très bon développement. L'intervention à cet âge est plus simple, la qualité des tissus fait que les fistules sont certainement moins fréquentes. Dans le cas d'hypospadias postérieur, la vue des poils nous permet de choisir le lambeau cutané le plus propre à l'uréthroplastie, et nous pensons de cette façon éviter la survenue d'une lithiase.

Nos malades semblent attendre patiemment l'âge de l'intervention sans que cela altère leur psychisme, et les moins patients trouvent dans les mains de nos collègues le secours qu'ils réclament.

Seules les formes, comme le disait P. , les plus postérieures, qui obligent le garçon à uriner assis, doivent être opérées précocement au moment de l'âge scolaire. Ce sont les seules formes qui réclament un traitement précoce, à l'âge de cinq à six ans, pour permettre au garçon d'uriner comme les autres enfants de sa classe. Dans tous les autres cas, nous opérons très tard, et jamais avant la puberté.

L. Chigot. -- Mon propos sera très court, je rejoins exactement ce qu'à dit Petit, en ce sens que je ne crois pas que ce soit une question d'âge mais une question de taille.

Au point de vue psychologique, j'ouvre une petite parenthèse : j'ai eu un cas très malheureux d'un enfant qui présentait un hypospadias balanique mineur, à qui on avait déconseillé l'intervention non seulement dans mon service mais dans d'autres au cours d'une enquête que j'avais faite pour l'article des Annales de Chirurgie (1962), j'ai appris que cet enfant s'était suicidé, alors qu'il devenait adolescent.

Il s'agit là bien entendu d'un cas extrême, mais vous voyez qu'il peut y avoir des retentissements psychologiques vraiment dramatiques d'une malformation mineure.

D. P. - Nous n'avons entrepris l'étude psychologique de nos enfants due pour tenter de nous faire une idée exacte des conséquences éventuelles des interventions que nous pensons devoir ne pratiquer que tardivement, pour des raisons de sécurité.

En effet, il nous semble que trop d'échecs dont nous avons été les témoins sont le fait d'interventions sur des verges insuffisamment développées. Si nous concevons la nécessité de faire uriner debout dès que possible un hvpospadias postérieur, nous ne sommes pas persuadés de l'impérative nécessité de traiter un hvpospadias antérieur ou moyen " avant la grande école ".

A notre sens, l'indication opératoire n'est pas une question d'âge mais une question de taille de l'organe. I1 nous est arrivé d'opérer simultanément z frères, l'un de 8 ans, " à point ", l'autre de 12 ans, insuffisant. En pratique, l'âge moyen de nos uréthroplasties a été de 1 1 ans 11 mois.

Nous avons depuis 3 ans utilisé les gonadatrophines chorioniques pour hâter la croissance de la verge. En effet, nous avons constaté à maintes reprises que les gonadotrophines chorioniques prescrites dans l'ectopie testiculaire, faute d'agir efficacement sur celle-ci, avaient cependant pour effet constant d'entraîner une croissance sensible de la verge. Les nombreuses biopsies testiculaires faites au cours de l'orchidopexie nous faisaient augurer de la bénignité de ce traitement. Nous espérions donc,

par leur utilisation dans les hypospades, augmenter les dimensions de la verge, et, partant, avancer l'âge de l'intervention.

Nous prescrivons 1 000 unités de gonadotrophines chorioniques en intra-musculaire, 3 fois par semaine pendant 3 semaines, soit 9 000 unités qui sont renouvelées au bout de 4 à 6 mois. Depuis 3 ans nous avons prescrit ce traitement dans 26 cas avec 25 résultats appréciables. Aucun incident n'a été observé. Plusieurs biopsies testiculaires pratiquées après ces doses relativement importantes de gonadotrophines n'ont révélé aucune anomalie histologique (fig. 35).

L'âge moyen de ce traitement a jusqu'à présent été de 10 ans. Mais depuis un an nous le prescrivons systématiquement à partir de 7 ans afin de pouvoir faire l'uréthro-plastie à 8 ans.

J. Barcat. - Je sors pour un moment de mon rôle de modérateur, pour dire que je ne suis pas de l'avis des orateurs qui viennent de parler, car je crois que les critères de taille ne sont pas tellement importants. Je n'ai pas l'impression que le jeune âge des enfants m'ait donné plus de difficultés que les autres pour la réussite de l'uréthroplastie. En outre, des enfants opérés jeunes et revus à 1 z, 15 ans et davantage montrent que l'urèthre se développe en même temps que la verge. S'il existe parfois un léger recul du méat, jamais nous n'avons vu de sténose canalaire tardive. Par conséquent, ü n'y a Peut-être pas un intérêt majeur à attendre que la verge soit " à point", comme P. vient de le dire.

Et j'attache une telle importance au facteur psychologique, que je suis partisan convaincu des opérations précoces. Presque tous les auteurs américains (Culp, Horton, Cronin de Felice, Backus) sont actuellement de cet avis, en insistant évidemment sur la nécessité d'une perfection technique qui pallie, la pauvreté des tissus. Ce qui me conduit à proposer les opérations préliminaires à partir d'un an, et l'uréthroplastie vers 4-5 ans. Il faut évidemment y apporter un soin particulier, au besoin en utilisant une loupe ou une lunette binoculaire. Mais je ne crois pas que la petite taille de la verge soit un inconvénient réel pour la réussite (le l'intervention.

D. P. - Je ne sais pas faire les hypospadias tout petits ! Et les difficultés que l'on observe avec une sonde de petit calibre me paraissent très supérieures aux difficultés et aux risques d'obstruction d'une sonde de gros calibre. Entre mes mains les incidents sont si fréquents chez les petits que j'ai renoncé à les opérer trop jeunes.

I1 s'agit surtout pour moi d'un problème de dimensions de lambeaux et de vascularisation. La technique que nous préconisons ne s'applique - répétons-le -- qu'à des verges suffisamment développées. Peut-être n'en est-il pas ainsi pour d'autres procédés.

J. Barcat. - En liant ainsi la notion d'âge (ou de développement de la verge) au type d'uréthroplastie utilisé, P. me semble avoir trouvé l'explication de nos différences d'opinion.

Pour le segment terminal de l'uréthroplastie, certains procédés exigent un gland de grande surface : ce sont ceux qui emploient exclusivement la muqueuse balanique pour former le canal (Leveuf II) ou pour le recouvrir (Mathieu simple, Mathieu

Indications selon le type Chigot, ou Mathieu-Pellerin). D'autres s'accommodent d'un gland plus étroit : ce sont ceux qui lui apportent un tissu de complément (Mathieu à grand lambeau, Leveuf I) ou qui tirent parti de son épaisseur (tranchée). On comprend que les premiers soient plus utilisables chez les grands enfants, les seconds chez les plus petits. La " querelle des âges " est donc, pour une bonne part, liée à une option technique, et ceci mérite d'être retenu pour le choix d'un procédé.

II. - Indications suivant le type d'hypospadias

a) Hypospadias balanique.

J.Barcat. - Nous avons déjà vu qu'un grand nombre d'hypospadias balaniques n'ont pas été opérés parce que nous avons jugé, les uns et les autres, inutile de le faire. S'il y a sténose ou coudure, le problème change. Quand on doit faire un allongement, ou une méatostomie d'amont, le méat hypospade s'éloigne du gland : il devient balano-pénien, voire pénien antérieur,et rentre alors dans le cas des variétés qui nécessitent une uréthroplastie. .

Ajoutons cependant, comme Cendron l'a rappelé, que dans les hypospadias balaniques il suffit parfois de faire une méatostomie d'aval, pour supprimer le "brise-jet" que représente la valvule antérieure, et corriger l'axe de la miction.

b) Hypospadias balano-péniens et péniens antérieurs

Pour les autres formes antérieures,l'uréthroplastie est nécessaire. On doit alors discuter du choix d'une technique et d'abord d'un procédé en un temps, ou en deux temps.

J. Boureau. - Le choix des méthodes est établi dans le service de mon maître Laurence, à l'hôpital Bretonneau, depuis 17 ans.

Les hypospadias balaniques qui sont justiciables d'une intervention, et les halanopéniens relèvent en principe d'une opération type Mathieu simple. Si l'orifice uréthral siège en arrière du sillon balano-pénien, nous abandonnons l'opération de Mathieu pour le Leveuf 2° manière en deux temps.

Si l'on s'en tient à ce choix très strict, on constate que les résultats du Mathieu, pour les hypospadias balaniques ou balano-péniens, sont bons, et ceci pour la simple raison que le lambeau cutané nécessaire à l'uréthroplastie est court et bien vascularisé. La qualité du résultat tient essentiellement à la qualité du lambeau.

C'est pourquoi l'aspect de la peau en arrière du méat retient toute notre attention. Si elle est épaisse, il est à peu près certain que l'opération de Mathieu donnera un bon résultat. Si au contraire cette peau n'est pas de bonne qualité, et paraît d'une épaisseur insuffisante, je crois qu'il faut abandonner l'opération de Mathieu pour celle de Leveuf.

J. Cendron. - Dans le service de M Petit nous n'opérons pratiquement pas les hypospadias balaniques,si ce n'est pour leur faire une hémicirconcision si vraiment le tablier est très long. Pour les autres, nous avons une expérience peu favorable avec Mathieu. Jusqu'en 1958, avec P. Petit, nous avons fait 20 Mathieu;chaque fois nous revoyons les enfants, ils nous donnaient l'impression que l'orifice se rétractait un peu. Nous n'avions donc pas un excellent résultat, mais un bon résultat, d'après la classification que nous avons adoptée pour ce Symposium Et puis dans la même semaine,P.Petit et moi avons eu une nécrose quasicomplète du lambeau Mathieu. Peut-être était-ce dû à un tissu peu favorable, mais dans la mème semaine c'était beaucoup !

C'est depuis cette époque, que nous en sommes venus au Leveuf avec un affrontement partiel, et nous trouvons que la rétraction du méat est exceptionnelle. Le reproche qu'on peut faire au Leveuf c'est qu'il laisse à la face inférieure du gland une zone pigmentée du tissu scrotal. Mais l'orifice reste brun terminal et mème en voyant des enfants tardivement, il ne nous a pas semblé qu'il y ait aucune rétraction du méat.

J. Barcat. - Boureau et Cendron ont donc opté pour un procédé en deux temps (Leveuf II). Tout au plus Boureau accepte-t-il d'opérer en un temps les formes balaniques et balano-péniennes (Mathieu simple) si la peau d'amont est de bonne qualité Mais on nous a présenté six autres procédés en un temps valable même

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